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Rôle et place du secteur libéral dans notre système national de santé (Suite et fin)

par Dr A. G. / Friha*

V-Rôle du secteur privé dans l'amélioration de la performance du système de santé :

Les prestations assurées par le secteur privé sont en augmentation. Les responsables de la santé ne doivent pas négliger ou ignorer cette réalité des dernières années. Elle est maintenant incontournable.

Les questions au centre du débat sur la politique sanitaire et la réforme du système de santé concernent à la fois le rôle de l'Etat et du secteur privé et les mesures que doit prendre le Gouvernement pour améliorer aussi bien l'accès aux services proposés par le secteur privé que leur qualité.

L'Etat doit engager un débat sur les prestataires privés de services de santé en travaillant dans le domaine des soins de santé avec le secteur privé et en exploitant de manière optimale le potentiel du secteur privé.

Nous soulignons également la nécessité pour l'Etat d'avoir un rôle efficace de tutelle et l'utilité d'une inspection, de contrôle et d'expertise suffisants et indispensables pour exécuter les tâches de surveillance et de réglementation du secteur privé, à la recherche d'une amélioration sans cesse de la performance de notre système de santé, en concluant des arrangements contractuels avec le secteur privé dans la prestation de services de santé et de leur fournir un appui pour qu'ils puissent développer leurs capacités et leurs compétences en matière de normalisation, d'accréditation, d'homologation du secteur privé et sa certification.

Il faudrait davantage de rigueur dans le secteur privé et de durcissement dans le numerus clausus.

L'énorme marché privé de la santé, le plus souvent mal règlementé, suscite de vives préoccupations, car la qualité de ses prestations est souvent médiocre.

Comment fonctionne le secteur privé et pourrait-il agir à ce niveau pour aider à atteindre les objectifs nationaux de santé ?

Bien qu'elles se caractérisent par une extrême diversité, puisqu'il s'agit aussi bien de grandes entreprises commerciales que de petits magasins, les entités du secteur privé ont en commun une préoccupation majeure qui est de vendre leurs services et produits en réalisant des profits. Pour ce faire, le privé peut très bien ignorer les normes techniques appropriées. L'Etat devrait règlementer plus le secteur privé, mais la mise en application de la réglementation s'est avérée extrêmement difficile. Il faut trouver les moyens et mécanismes de contrôle pratiques du secteur privé pour favoriser la santé publique. Enfin, définir des règles strictes qui devront être appliquées par le secteur privé ; c'est tout le message pour le libéral !.

VI- Interactions public-privé pour la santé :

L'autorité sanitaire doit s'engager à établir des partenariats solides, durables et efficaces avec le secteur privé en vue de promouvoir le développement sanitaire et d'éradiquer les maladies.

Dans le domaine de la santé, on reconnaît ce que peuvent apporter ces interactions dans l'optique d'une amélioration des résultats en matière de santé.

Les aspects des interactions avec le secteur privé doivent être examinés et l'examen des principes directeurs destinés les concernant doit être élargi à une discussion sur des questions d'orientation politique, tels que les moyens pour l'autorité sanitaire de contribuer à des interactions efficaces public-privé pour la santé du pays en indiquant comment elles pourraient évoluer et également évoquer l'éventail des mesures prises par l'Etat concernant ces interactions, notamment les activités liées au système de santé.

La fourniture de services de santé, l'assurance maladie et le matériel médical sont des domaines qui méritent de retenir particulièrement l'attention.

L'Etat doit mettre l'accent sur des activités futures concernant les interactions public-privé pour la santé sur des domaines précis.

Les propositions peu judicieuses en matière d'interactions sont jugées utiles. On relèvera qu'il pourrait exister un risque, par exemple, de mettre l'accent sur la production de médicaments, de matériels ou de produits inappropriés.

Il faut veiller à éviter des distorsions du système de santé à la suite de dons, à maîtriser les coûts et à fournir des conseils ayant un caractère indépendant.

Il est possible que des conflits d'intérêts réels ou perçus se fassent jour. Le personnel doit être formé pour les éviter et il convient de mettre en place un système de freins et de contrepoids.

Des mesures doivent être prises pour gérer les interactions public- privé et éviter les conflits d'intérêts, et doivent retenir l'attention.

Comme dans un cadre national, l'autorité sanitaire doit également favoriser les interactions avec le secteur privé dans son rôle de tutelle et de réglementation de la santé.

La base des connaissances du secteur privé doit être utilisée. Mais la fixation des normes et des règles fondées sur une base scientifique reste indépendante et le secteur privé n'a pas de mainmise sur la prise des décisions.

VII- Le financement privé et son élargissement :

La question du financement privé de la santé est au cœur du débat de l'économie de la santé ; quelle est la part du financement privé ? car les prestataires privés de soins sont des agents économiques.

L'intérêt d'un financement privé permet :

- d'alléger la charge de l'Etat et soulager son budget ;

- de fournir d'autres ressources d'emploi à la santé et créer des richesses et plus de recettes fiscales;

- de rationaliser la consommation médicale pour éviter et mettre fin au gaspillage des ressources (risque moral) par leur allocation optimale.

Le système de financement privé ne peut assurer un accès avec équité, étant donné la barrière financière filtre l'accès avec l'exclusion des pauvres et des démunis qui ne peuvent pas se payer le luxe du privé.

Ce qui démontre que le “tout libéral” est mauvais avec ses effets négatifs. Il est plus efficace, car il évite les gaspillages et la mauvaise gestion. Il est de deux (02) sortes :

- direct : paiement par l'usager ;

- indirect : paiement par l'employeur, organismes privés,…etc.

-- Parmi ces avantages, nous citons brièvement :

- le temps de réponse à la demande est rapide et efficace ;

- de qualité élevée et meilleure ;

- de rentabilité élevée (pas de gaspillage des ressources) ;

- l'accès des usagers bénéficiaires est circonscrit aux populations aisées et les pauvres marginalisés car il n'ont pas les moyens de se faire soigner dans le privé ;

- le niveau de DNS rapporté au P.I.B est élevé avec forte évolution des dépenses ;

- la tendance aux réformes.

-- Ce qui fait ressortir certaines défaillances du secteur privé ; telles que :

- l'absence de rationalité (préférence pour le présent) ;

- l'absence de prise en compte des problèmes d'équité et d'objectifs autres que l'efficacité et la rentabilité ;

- l'information imparfaite et un avenir incertain ;

- les personnes pauvres ne sont pas soignés sur le marché privé, puisqu'elles n'ont pas les moyens de payer ;

- les personnes âgées et les malades chroniques ne sont pas a priori pris en charge par les privés ;

- le privé ne traite pas le long terme, car il privilégie toujours le court terme en raison de la nécessité pour lui assurer un chiffre d'affaires quotidien, condition sine qua non de sa survie ;

- il sait mal gérer le social de façon globale.

-- Par ailleurs, nous tenons à signaler que l'Etat collecte très mal les impôts du secteur privé de la santé :

- évasion et fraude fiscale dans le secteur privé ;

- manque à gagner colossal dans l'informel, l'exercice au noir et l'activité complémentaire, qui s'étend et prospère ;

- une administration archaïque, sous encadrée et mal équipée.

Devant cette quantité de défaillances du marché, on pourrait imaginer l'intervention publique imposée et cantonnée aux programmes d'immunisation et d'aide aux pauvres par une réglementation. Il est possible d'imaginer des combinaisons marché-Etat à la fois plus originales et plus efficaces.

C'est sur la base de ces éléments, qu'il faudrait envisager toutefois des solutions pour l'avenir.

Faire basculer une partie de la charge du financement du secteur public vers le secteur privé ; c'est de réserver les fonds publics vers le secteur privé, pour des actions à forte efficacité et de faire appel à une participation financière accrue des usagers pour les services curatifs sophistiqués dans la mesure où la vigueur de la contrainte budgétaire ne permet pas l'accès de tous aux soins de santé de base. Dans cette optique, il faut proposer :

- d'élargir la place du secteur privé, bien entendu, dans tout le pays. L'Etat doit garder la maîtrise totale des soins préventifs conformément à l'article de la Constitution nationale (en raison de leurs effets d'externalité positive pour la collectivité) ;

- d'assumer le rôle exclusif de formateur des agents de santé et de certification des compétences des services de santé privés ;

- d'exercer un rôle réglementaire multiforme en édictant des normes de façon à protéger les patients et en mettant en place le cadre juridique applicable aux éventuels régimes d'assurance sociale.

Au-delà, le partage entre public et privé, entre faire et faire faire, dépend certes des particularités socioculturelles du pays et de son niveau de développement économique, mais doit surtout être déterminé en fonction de critères d'efficacité, pour autant que des régimes de couverture des risques et de subventions en faveur des pauvres soient en place.

Le développement de services de santé privés est de nature à réduire la charge administrative et budgétaire et à élargir les possibilités d'accès plus diversifiés aux, en particulier pour les services curatifs de base. Il est vraisemblable que le secteur privé peut atteindre un degré de qualité comparable, sinon supérieur pour un coût unitaire plus faible pour autant que soit développé et maintenu un niveau de concurrence raisonnable entre les divers fournisseurs de soins.

En bref, il s'agit de sous-traiter au secteur privé pour permettre à l'Etat :

- de se recentrer sur le financement de segments de la population aujourd'hui en difficulté, voire abandonnés ;

- de se donner plus de moyens d'intervention pour maîtriser les coûts ;

- de cibler les subventions publiques de manière beaucoup plus efficace ;

- de rationner de surcroît l'accès aux soins par des files d'attente génératrices de détournement et parfois de corruption.

Enfin, plusieurs considérations plaident pour un rôle majeur de l'Etat dans le secteur privé et guident la réforme.

Le problème, pour l'Etat, sera de s'employer à suppléer aux défaillances du marché et à financer de manière efficace des services dont bénéficieront en particulier les pauvres pour améliorer leur bien-être et de les doter d'un actif productif : une bonne santé … !

VIII- Conclusion :

L'Algérie est un pays qui a tout à gagner à adopter une bonne politique sanitaire pour atteindre l'objectif de «santé pour tous».

Les dernières années offrent de grandes possibilités de changement et la compréhension que l'on a du système de soins de santé ne cesse de s'améliorer. Le choix de la politique à suivre est bon, les gains pour l'Algérie seront énormes. C'est autant pour la santé de réorganiser le secteur privé, relancer ses investissements, développer sa force de travail et créer de nouveaux emplois dans les domaines correspondant aux huit (08) objectifs du millénaire pour le développement (08 OMD), l'Etat doit pour cela repenser les efforts de solutions durables et équitables aux problèmes de santé et stopper l'hémorragie.

La mise en concurrence du secteur privé pourra contribuer à améliorer la qualité et l'efficacité des services par des incitations qui consisteraient :

- à décentraliser ;

- à stimuler le zèle des chefs de service ;

- à assurer la formation correspondante ;

- et à mettre en place des systèmes de gestion.

Il faudra aussi une forte action réglementaire qui est l'un des principaux moyens dont dispose l'Etat pour encourager le secteur privé à se faire producteur de soins de santé dont le résultat final recherché est d'impulser une dynamique de développement du secteur privé, notamment en ce qui concerne les services de santé dispensés par le secteur privé.

Il appartient aux pouvoirs publics d'assurer la sécurité et la qualité des soins de santé, par l'homologation des cliniques et des laboratoires, par la délivrance d'autorisation d'exercer, par la réglementation de la vente des médicaments et par le contrôle des pratiques médicales; et décourager les pratiques qui conduisent à une utilisation excessive des services et une escalade des coûts, afin de favoriser l'accès de tous à sa protection.

L'Etat maintient le principe de l'universalité de protection, tout en s'employant à renforcer la capacité de réglementation par une régulation minutieuse tout en encourageant la concurrence entre prestataires de soins conscients des coûts, domaines où il est particulièrement crucial d'agir.

Les grandes incertitudes qui entourent l'efficacité des soins sont à l'origine de l'importance des défauts observables dans le fonctionnement du marché privé. L'une des raisons qui font que le marché privé peut ne pas fonctionner de manière satisfaisante, car il se heurte parfois à d'arbitraires barrières juridiques et administratives, et celles-ci doivent disparaître.

Cela dit, il faut combattre la tendance de ceux qui font commerce des soins de santé à prescrire plus de médicaments, plus d'interventions et plus de diagnostics que nécessaire.

Lorsque le marché n'est pas bien réglementé, les coûts s'envolent sans que la santé du patient y gagne beaucoup.

L'Etat a donc un important rôle à cet égard :

-- Soit en réglementant le marché privé ;

-- Soit en pourvoyant à la mise en place de formules alternatives (Subventions, solidarité nationale,….) ;

Afin de réaliser une protection aussi large que possible de la population et d'empêcher les coûts de monter indûment ; et par conséquent procurer le gain maximum de santé dans le cadre d'un dispositif mis en place par les pouvoirs publics.

On peut encore réaliser des gains d'efficacité en laissant une plus grande place au secteur privé dans la fourniture des services. Il sert déjà une clientèle nombreuse et diverse dans le pays et il dispense souvent des services de meilleure qualité sans les longues files d'attente, sans le sous-équipement et sans recourir au piston ou à la corruption qui peuvent causer de graves dégâts.

La stratégie préconisée est de promouvoir et encourager la diversité, favoriser la concurrence dans le financement et l'intervention du secteur privé dans la production de facteurs de santé, l'offre de biens et la fourniture de services de santé notamment de médicaments et d'équipements ; et contribuer à améliorer sa qualité et son efficacité, en incitant à la concurrence dans la passation des marchés en toute équité et en les réglementant convenablement. Le secteur privé doit être encouragé à être plus présent dans le secteur de la santé en générant et diffusant des éléments d'information dont la connaissance est essentielle ; tout en facilitant son partenariat.

Les producteurs nationaux ne devraient pas être protégés de la concurrence internationale ; c'est par la collaboration internationale dans l'effort, qu'il conviendra souvent de procéder pour amplifier l'efficacité ; particulièrement à l'heure actuelle de la situation de crise économique et financière que vit notre chère Algérie.

La combinaison de tous ces éléments et mesures se traduira par une amélioration de l'état de santé et aura pour effet de contenir les coûts tout en augmentant la satisfaction du consommateur de soins en leur donnant la possibilité de vivre plus, en meilleure santé, une vie plus positive !

*(DSP de Mostaganem)

Références bibliographiques :

- Rapports des inspections.

- Annuaires des statistiques sanitaires

- Point Stat n°40.

- Rapport de la Banque mondiale et la privatisation de la santé.

- Rapport de l'OMS sur l'interaction

- public-privé pour la santé.