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Enseignement hospitalo-universitaire : La formation médicale postdoctorale est-elle fiable et crédible ?

par Dr Lardjane Dahmane *

La formation en résidence de médecine dite aussi formation médicale postdoctorale en sciences de la santé est l'étape finale de l'enseignement médical avant l'obtention du diplôme d'études médicales spécialisé (DEMS).

La formation médicale postdoctorale a pour objet le développement et le perfectionnement des compétences du médecin résident afin de lui permettre d'exercer une spécialité médicale en milieu hospitalier. En Algérie, les programmes de formation médicale postdoctorale durent entre quatre à cinq ans. La réussite aux examens finaux, basés sur l'évaluation des connaissances, correspond à l'obtention du DEMS autorisant le médecin spécialiste à exercer la médecine sans supervision d'un supérieur, entamant ainsi, une carrière professionnelle ponctuée par des perfectionnements ou des développements professionnels continus dits aussi formation médicale continue.

Par ailleurs, afin de mieux répondre aux besoins actuels des sociétés en matière de la qualité des soins de santé et de la formation médicale, plusieurs facultés de médecine ailleurs dans le monde, entreprennent actuellement de nécessaires réformes de leur curriculum de formation médicale. L'enseignement médical et la supervision clinique en sciences de la santé représentent les fondements de la formation en résidence de médecine. Ces deux composantes sont fondamentalement d‘ordre pédagogique. La contestation récente des résidents de médecine est fondée sur ces revendications pédagogiques telles que la qualité des enseignements en sciences de la santé, la prise en charge de la supervision clinique du résident en médecine et surtout le volet de l'évaluation des apprentissages.

Dans la réalité quotidienne de la pratique clinique des médecins résidents, les problématiques de la formation médicale sont multidimensionnelles, politiques, socio-économiques et culturelles comme dans la plupart des facultés de médecine du monde, mais restons centrés sur ses composantes et dimensions pédagogiques.

En d'autres termes, pour faire de nos facultés de médecine et de nos centres hospitaliers des lieux de formation crédibles, un point est souvent oublié: la pédagogie médicale. Or, c'est par la pédagogie que fonctionnent toute faculté de médecine et tout centre hospitalo-universitaire en tant qu'instance de transmission et de construction des savoirs en sciences de la santé.

La plupart des enseignements et des apprentissages en sciences de la santé devront être assurés par des hospitalo-universitaires ayant de l'expérience dans l'enseignement et la supervision clinique.

Ces derniers ne sont pas valorisés au sein de la culture de la formation médicale en milieu de santé. De plus, les hospitalo-universitaires sont dépassés par la charge des activités hospitalières, ainsi les enseignements sont à l'occasion relégués à des assistants de santé publique ou à d'autres résidents de médecine de grade supérieur dont le but légitime est l'obtention d'attestation d'enseignement en vue du concours de maîtrise.

Il faut reconnaître également que les enseignants hospitalo-universitaires font face à plusieurs défis auxquels ils sont appelés à s'adapter tels qu'un programme curriculaire en sciences de la santé obsolète et dépassé, le poids de l'encadrement ou de la supervision clinique des apprenants à différents niveaux du cursus médical, le renouvellement rapide des connaissances médicales, la problématique linguistique, l'intrusion des nouvelles technologies dans l'enseignement en milieu de la santé, les caractéristiques des apprenants en médecine, leur responsabilité administrative et de chercheur, leur contexte socioprofessionnel et finalement leur responsabilité socioculturelle. « Comment font-ils pour s'adapter à ces environnements », se demandait Ramdsen.

En rapport avec l'acte d'enseigner, il est important de signaler que ce n'est pas l'expertise ou les connaissances disciplinaires du médecin hospitalo-universitaire qui sont mises en cause, mais beaucoup plus les pratiques d'enseignement en termes de stratégies et d'encadrement pédagogique des apprentissages. En effet, l'acte d'enseigner et la supervision clinique en sciences de la santé sont souvent peu planifiés, voire improvisés, basés sur la transmission quantitative des connaissances ; on fait souvent appel au bon sens et à l'intuition, et souvent en absence de rétroaction formative. Mais, la plupart des médecins hospitalo-universitaires sont motivés à procurer des pratiques pédagogiques de qualité à leurs apprenants. Hélas, ils n'utilisent pas les bonnes méthodes d'enseignements et les bonnes stratégies d'apprentissage pour y parvenir.

Enseigner en sciences de la santé n'est pas aussi simple que l'on prétend, car l'enseignement de la médecine est une activité beaucoup plus complexe.

De plus, cette dernière ne doit plus être un exercice de transmission des connaissances par le biais d'exposés magistraux unidirectionnels ou à sens unique. L'enseignant en sciences de la santé est amené à animer des études de cas, à concevoir et à superviser les résidents, encadrer des stagiaires et des projets en équipe, et à organiser des ateliers et des séances d'apprentissage par problèmes et raisonnement clinique.

Ces activités pédagogiques ont un impact direct et important sur la prestation des enseignements, la supervision clinique, sur l'évaluation des apprentissages et finalement sur la qualité de la formation médicale en général.

Il est reconnu que les hospitalo-universitaires sont confrontés à diverses problématiques pédagogiques tels que l'évaluation des apprentissages, la planification pédagogique, les méthodes d'enseignements, la supervision clinique, la conception de programme disciplinaire, et dans bien d'autres domaines de la pédagogie appliquée dans le domaine des sciences de la santé.

Désormais, enseigner en sciences de la santé exige de tenir compte des besoins de la dimension socioculturelle de la population, de la réalité professionnelle et de procurer des enseignements et des pratiques pédagogiques centrés sur l'apprenant et les apprentissages. Ces pratiques d'enseignements nécessitent des stratégies pédagogiques interactives, dynamiques et assurant le développement non seulement de l'expertise médicale, mais également du raisonnement clinique et de résolution de problèmes médicaux, des compétences transversales, organisationnelles, relationnelles et communicationnelles.       Cette nouvelle perspective exige de l'enseignant la planification et l'organisation d'une variété d'activités pédagogiques riches et diversifiées. Elle implique également un effort de formation et d'apprentissage à la pédagogie appliquée en sciences de la santé.

Par ailleurs, la supervision clinique est souvent assurée par différents intervenants en sciences de la santé soit au niveau du laboratoire, au lit du malade ou au bloc opératoire pour l'acquisition des habiletés psychomotrices, cognitives et autres compétences transversales. La supervision clinique est une fonction importante du volet formation et apprentissage en milieu de santé. En d'autres termes, la supervision clinique contribue d'une part à l'acquisition et au perfectionnement des médecins résidents en leur assurant des enseignements de qualité, un soutien régulier et d'autre part à la qualité des apprentissages et des soins de santé fournis aux patients.

Cependant, la supervision clinique est le plus souvent négligée au sein du curriculum de formation et du processus d'apprentissage en sciences de la santé. Évaluer un résident de médecine est une responsabilité morale et déontologique fondamentale. L'évaluation des apprentissages n'est pas aussi facile que l'on prétend, car elle exige, en plus de l'expertise disciplinaire, des connaissances pédagogiques et docimologiques spécifiques en sciences de la santé, et des habiletés de communication appropriées pour encadrer, guider et structurer la rétroaction au service des apprentissages. En effet, l'évaluation doit être perçue comme un outil d'autoanalyse, d'appui à l'apprentissage et non pas un outil de sanction ou de contrôle.

Évaluer est également souvent perçu comme un acte politique, car une décision importante doit être prise et qui déterminera tout un projet de carrière et de progression curriculaire d'un médecin résident. À cet effet, Il faut reconnaître que la rétroaction est également souvent négligée.

De plus, le médecin résident développe souvent des compétences autant dans son domaine d'expertise disciplinaire que des compétences transversales qui ne sont pas prises en considération lors de l'évaluation des apprentissages.

De plus, l'évaluation des apprentissages par le carnet du résident ne répond plus aux normes docimologiques, la preuve, des examens sommatifs ou sanctionnant sont prévus à la fin de chaque année de formation médicale.

Il est plus intéressant d'évaluer des stages de formation que l'évaluation sommative annuelle. Il faut favoriser des évaluations formatives avec des grilles valides et suivies de rétroaction, de telle façon qu'en cas d'échec, le médecin résident aura à refaire le stage d'apprentissage et non pas toute une année de formation médicale. De plus, l'évaluation finale en fin du cursus de formation est centrée sur l'expertise disciplinaire et non pas sur les examens de pratiques cliniques ou sur les compétences développées par le résident au cours de son cursus de formation.

Par ailleurs, il est important d'établir une grille d'évaluation des apprentissages qualitative, valide, fiable et qui prend en considération l'expertise médicale et les autres compétences transversales acquises par le médecin résident au cours de ses apprentissages.

Des grilles d'évaluations qui répondent aux normes pédagogiques et docimologiques existent et il suffit de les intégrer dans un portfolio révisé selon les normes en vigueur. De plus, il est fondamental que le curriculum de la formation médicale postdoctorale soit révisé selon le référentiel des compétences CanMEDS 2015 pour les médecins.

Ce référentiel de compétences constitue une étape importante de la création d'un système intégrant pleinement l'approche par compétences en formation médicale en Algérie.

Par ailleurs, il est vrai que les médecins sont parmi ceux qui n'ont pas eu de formation à la pédagogie médicale et à l'acte d'enseigner durant leur cursus de formation en sciences de la santé. Il est essentiel de traiter en amont les problématiques de l'acte d'enseigner, des évaluations d'apprentissages et des supervisions cliniques par des formations à la pédagogie médicale.       Cette formation doit répondre principalement à des objectifs de perfectionnement professionnel et de développement des habilités d'enseignement en contexte de l'enseignement en sciences de la santé. De plus, une réforme majeure des textes et de l'arrêté interministériel régissant le concours de maîtrise hospitalo-universitaire est plus que nécessaire pour s'adapter à l'évolution de la réalité professionnelle, à l'approche pédagogique des enseignements en sciences de la santé et de la formation médicale en général. Pour ce faire, l'apprentissage des hospitalo-universitaires à la pédagogie médicale est plus que souhaitable.

Finalement, il est également essentiel à ce que le ministère de l'Enseignement supérieur (MESRS) révise les normes de sélection et de promotion des médecins enseignants hospitalo-universitaire tout en intégrant la certification ou la formation à la pédagogie médicale comme critère de recrutement, de nomination et de titularisation des médecins hospitalo-universitaires. Pour ce faire, une pondération conséquente doit être consacrée à la certification à la pédagogie appliquée en sciences de la santé.

* Conseiller et concepteur en pédagogie médicale