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La tristesse est-elle une maladie ?

par Allan V. Horwitz * Et Jerome C. Wakefield

La tristesse est l'une des rares émotions humaines reconnues par toutes les sociétés et à toutes les époques.

Certains des récits épiques connus les plus anciens, comme L'Iliade ou Gilgamesh, montrent la tristesse intense des protagonistes à la suite de la perte de proches camarades.

Des études anthropologiques effectuées sur un grand nombre de sociétés montrent des émotions de tristesse qui se développent en réponse à une frustration amoureuse, une humiliation ou l'incapacité d'atteindre les objectifs culturels désirés.

 Même les primates montrent des signes physiologiques et comportementaux suite à une perte qui ne peuvent être qu'assimilables à la tristesse chez les humains. L'évolution a sans aucun doute conçu les individus avec une propension à ressentir la tristesse à la suite de telles situations.

 De même, les troubles mentaux dépressifs sont connus depuis aussi longtemps que l'écriture permet de les consigner. Au 5ème siècle avant J.-C., Hippocrate énonçait la première définition connue de la mélancolie (ce que nous appelons aujourd'hui «dépression») comme trouble spécifique : «si la crainte ou la tristesse dure longtemps, c'est de la mélancolie».

 Les symptômes qu'Hippocrate associait au trouble mélancolique, «perte d'appétit, abattement, insomnie, irritabilité, impatience », sont remarquablement similaires à ceux associés aujourd'hui à la définition moderne de l'épisode dépressif. Comme Hippocrate, les médecins à travers l'histoire ont reconnus que les symptômes d'une tristesse normale, ou déprime, étaient similaires à ceux des épisodes dépressifs. Les épisodes dépressifs étaient différents des réactions normales parce que soit ils apparaissaient en l'absence de situations qui induisent normalement la tristesse soit ils étaient d'une durée ou d'une ampleur disproportionnées par rapport à ce qui les avaient provoquées.

 De telles conditions indiquaient que quelque chose n'allait pas bien chez l'individu, non dans son environnement. La psychiatrie traditionnelle a donc adopté une approche contextuelle pour diagnostiquer les épisodes dépressifs.

 Le diagnostic d'un trouble ne reposait pas uniquement sur les symptômes, lesquels pouvaient être similaires à ceux de la tristesse normale, ni sur la gravité de l'état, car la tristesse normale peut être sévère et un trouble de la tristesse, modéré, mais bien sur le degré auquel les symptômes étaient une réponse compréhensible aux circonstances.

 La distinction entre une tristesse contextuellement justifiée et un trouble dépressif est restée dans l'ensemble inchangée pendant deux mille cinq cents ans. Mais la profession psychiatrique a abandonné cette distinction en 1980, à la publication de la troisième édition de son Manuel officiel de Diagnostic, le MDS-III.

 La définition de l'épisode ou du trouble dépressif majeur (TDM) était désormais basée uniquement sur les symptômes. Tout état qui montre au moins cinq des neuf symptômes, dont une humeur triste, un manque de plaisir, des troubles du sommeil ou de l'appétit, l'incapacité à se concentrer et la fatigue – sur une période de deux semaines est désormais considéré comme un épisode dépressif.

 La seule exception est la dépression « sans complications » liée au chagrin. Les symptômes qui répondent habituellement aux critères de l'épisode dépressif majeur ne sont pas considérés comme tel si ils apparaissent à la suite du décès d'un proche, ne dure pas plus de deux mois, et ne présentent pas certains symptômes particulièrement sévères. Pourtant, des symptômes comparables qui apparaissent par exemple après une séparation amoureuse, la perte d'un emploi, ou l'annonce d'une très grave maladie ne sont pas exclus d'un diagnostique de TDM.

 La confusion que fait le MDS-III, et qui perdure jusqu'à aujourd'hui, entre une tristesse normale intense et un trouble dépressif majeur, est née inopinément de la réponse que la psychiatrie a donné aux défis posés à la profession pendant les années 70. Un puisant groupe de psychiatres chercheurs ne se satisfaisait pas des définitions de la dépression et d'autres troubles mentaux communs énoncées dans certains manuels anciens évoquant la psychanalyse.

 Ces premières définitions établissaient une différence entre les sentiments de tristesse proportionnels à la perte contextuelle et ceux qui étaient excessifs par rapport à ce contexte, ces derniers étant considérés comme des troubles.

 Mais ils pensaient aussi que des conflits inconscients non résolus étaient aussi causse de dépression.

 Pour supprimer cette notion psychanalytique injustifiée, les chercheurs ont abandonné l'idée de distinguer les conditions naturelles des conditions de trouble par contexte ou étiologie et sont partis du principe que toutes les conditions qui répondaient aux critères symptomatiques devaient être considérés comme des troubles.

 Cette nouvelle définition de la dépression a entrainé une médicalisation excessive de la tristesse. Les parents dont l'enfant est très malade, les épouses qui apprennent les histoires extra-conjugales de leur mari ou les travailleurs licenciés de manière inattendue d'un bon emploi sont définis comme souffrant de troubles mentaux s'ils développent suffisamment de symptômes répondant aux critères de l'épisode dépressif majeur. C'est le cas même si les symptômes disparaissent aussitôt que l'enfant récupère, que les époux se réconcilient ou qu'un nouvel emploi est retrouvé.

 La médicalisation de la tristesse a prouvé qu'elle pouvait être d'un très grand bénéfice aux professions de la santé mentale et médicales.

 Des millions de personnes recherchent de l'aide spécialisée pour des états qui tombent dans le domaine médicalisé trop inclusif de la définition de la dépression. La dépression est désormais le diagnostic le plus courant dans le traitement psychiatrique de patients externes.

 La médicalisation de la dépression est encore plus profitable pour les compagnies pharmaceutiques, dont les ventes d'antidépresseurs ont explosé.          Bien qu'il soit impossible de connaître la proportion de ces personnes souffrant simplement d'une tristesse normale qui disparaitrait avec le temps ou grâce au contexte social, elle est presque certainement très élevée.

 Ce ne serait pas difficile pour la psychiatrie de donner une définition plus adéquate du trouble dépressif qui permettrait une démédicalisation des émotions naturelles de la tristesse.

 Les critères de diagnostic pourraient simplement étendre l'actuelle exclusion du deuil pour englober des états qui se développent après d'autres types de pertes et qui ne sont pas nécessairement sévères ou longs.

 Un tel changement permettrait d'admettre ce que les hommes ont toujours compris : la tristesse immense qui résulte de la perte d'un être cher est douloureuse, et c'est aussi un aspect inévitable de la condition humaine, mais ce n'est pas nécessairement un trouble mental.

Traduit de l'américain par Frédérique Destribats

* Enseigne le travail social et les fondations conceptuelles de la psychiatrie à l'école de médecine de l'université de New York.