Ainsi, il apparait qu'un secteur public relativement performant et hautement accessible peut générer un secteur privé complémentaire et de qualité, avec des résultats favorables pour la population.

Malgré une apparente indépendance pour ne pas dire antagoniste entre les secteurs public et privé, il est clairement démontré que ces deux secteurs une fonctionnent pas comme deux entités distinctes.

Leur interdépendance est réelle : le secteur privé est fortement influencé par le secteur public, de même qu'il l'influence et les performances de l'un sont étroitement liées aux performances de l'autre. Les deux secteurs doivent par conséquent être abordés comme des éléments associés dans un même système et gérés en conséquence. Ainsi, ce qui parait important n'est pas tant la nature publique ou privée du fournisseur de soins, mais la qualité de la gouvernance à l'intérieur du système.

Secteur privé et dépenses de santé

Les capacités financières allouées à la santé dans tous les pays sont tiraillées entre les besoins de couverture de la population et la couverture des services de santé en minimisant autant que possible le niveau des dépenses out-of pocket.

Toute perte d'efficience, représentée notamment par le fait de financer des services excessivement coûteux se traduira par des manques en termes de services offerts et en termes de couverture de la population.

Les pays à secteur privé prépondérant affichent généralement un niveau élevé de dépenses de santé. Le Liban par exemple est l'un des pays en développement connaissant le plus fort niveau de privatisation du système de santé. Les dépenses de santé équivalent à plus de deux fois celles du Sri Lanka, en affichant des indicateurs de santé plus défavorables (mortalité infantile trois fois plus élevée). Ce phénomène s'explique au moins en partie par le fait que le secteur privé aurait tendance à privilégier le profit au dépens des besoins réels des patients. En effet, ce secteur fonctionne sur le mode «fournisseur-prescripteur» : dans ce type de système, la décision d'administrer un soin est davantage dictée par sa disponibilité que par les besoins stricts des patients.

Cela explique la grande diversité des options thérapeutiques susceptibles d'être appliquées à un même type de patients. Cette variabilité des pratiques médicales pose un problème médico-économique quand les pratiques ne sont pas «justifiées» par les seuls besoins des patients (Skinner 2012).

Ce phénomène existe dans le contexte des soins primaires (exemple des prescriptions inappropriées d'antibiotiques) mais est encore plus saillant dans les soins secondaires.

En effet, si le risque de surconsommation pour les soins hautement spécialisés et d'efficacité démontrée (exemple de la chirurgie cardiaque) est faible, il y va autrement pour beaucoup d'autres soins, les plus fréquents. Pour ces derniers, soit le bénéfice procuré par le soin est variable, voire incertain selon différents groupes de patients (exemple de la chirurgie de la prostate), soit carrément son efficacité n'est pas du tout démontrée sans être pour autant dénué de risques de complications (exemple des césariennes de convenance). Pour ces deux dernières catégories de soins, les médecins, sous la pression du souci de rentabilisation des équipements et des installations, ont sans aucun doute le pouvoir d'influer sur la demande de soin exprimée surtout quand la population n'est pas suffisamment éclairée sur les notions de pertinence des soins.

Il s'en suit indiscutablement une inflation des dépenses de santé qui va de pair avec une perte d'efficience, sans compter que ces soins peuvent avoir également un coup humain important (risque de dégradation du bien-être des patients).

Ce phénomène touche non seulement aux questions de pertinence et de qualité des soins, questions qui se posent d'ailleurs également dans le secteur public, mais aussi à l'efficience dans l'allocation des ressources par la surévaluation des besoins en soins qu'il induit.

La plupart des pays laissent toute latitude aux fournisseurs de soins privés pour développer une gamme de soins «optionnels» en plus des soins basiques, à l'intention de ceux qui peuvent se les offrir, avec une accessibilité et des conditions de prise en charge «améliorées». Ceci constitue une illustration de la «loi inverse des soins» : le secteur privé a tendance à mobiliser un maximum de ressources en faveur des populations à hauts revenus au détriment des populations à faibles revenus dont les besoins en soins sont plus importants. Ceci pose bien évidement problème quand une partie de ces ressources est financée par des subsides publics et soulève des préoccupations concernant les principes d'équité et de solidarité, surtout quand les instances de réglementation potentielles ne disposent pas des capacités de surveillance nécessaires.

Rapports des Etats au secteur privé

Les Etats ont développé plusieurs approches pour contrecarrer les effets négatifs d'un secteur privé dominant sur l'accès aux soins et le niveau des dépenses de santé. Citons pour mémoire l'interdiction pure et simple du secteur privé telle qu'elle a existé dans certains pays de l'ex-bloc communiste et qui n'a pas survécu à l'ouverture de ces économies.

1. La contrainte

Les mesures visant à contraindre le développement du secteur privé à travers des mécanismes de régulation sont très répandues. Elles s'appuient sur des lois et règlements édictées par les Etats ou des agences gouvernementales. Cette approche inclut également les formes d'autorégulation assurées par les organisations professionnelles (Ordres professionnels notamment).

Malheureusement, c'est un constat général, les pays à revenus faibles et moyens à des degrés divers affichent tous des capacités de régulation insuffisantes en raison notamment de contraintes organisationnelles qui limitent leurs capacités d'intervention et de contrôle.

Beaucoup de ces pays possèdent également des formes d'autorégulation par des organisations professionnelles. Dans les pays développés, les sociétés concèdent aux professions médicales le privilège de l'autorégulation en se basant sur 3 postulats : l'expertise (les médecins mettent en place des systèmes de mise à jour des connaissances, allant à l'extrême aux procédures de re-certification périodique des compétences), l'altruisme (les médecins travaillent à l'intérêt général), et l'autosurveillance (les médecins veillent à lutter contre toutes les formes de dérives au sein de la profession). Déléguer des missions de régulation aux organisations professionnelles suppose que celles-ci sont les mieux placées pour évaluer les performances de leurs pairs et que leur intervention réduirait les coûts de gestion pour les pouvoirs publics tout en améliorant l'adhésion des professionnels à l'application de la réglementation. Mais dans les faits ces organisations n'ont généralement pas les ressources nécessaires pour ce rôle et ne sont pas en mesure de contrôler les prestataires de soins. Par ailleurs, elles tendent à privilégier la défense corporatiste et la recherche de leadership avec une prise des plus minimes sur la discipline de leurs membres.

L'accréditation est une autre forme volontaire d'autorégulation, consistant en une procédure externe d'évaluation par les pairs appliquée aux établissements hospitaliers visant à «assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins». Largement utilisée dans les pays développés, elle commence également à être appliquée dans les pays en voie de développement. Dans certains pays (Thaïlande, Kenya,?). Elle y constitue une condition pour le remboursement par la sécurité sociale, ce qui contribue à modifier favorablement les comportements des prestataires de soins. Il est démontré que l'accréditation fonctionne uniquement si une majorité d'hôpitaux y prend part et seulement si cette participation est liée aux remboursements.

Cependant, l'accréditation est une démarche lourde à mettre en œuvre et surtout coûteuse, difficile à entreprendre dans les pays en développement. De plus, son coût doit être supporté par les établissements participants et risque alors d'être répercuté sur les patients.

2. Les mesures d'incitation

Plusieurs pays ont mis en place des mesures incitatives pour le secteur privé afin d'améliorer l'accessibilité et la qualité des soins. Ainsi par exemple l'adhésion à des directives nationales où l'investissement dans les soins préventifs permet dans certains pays de bénéficier de programmes de formation subventionnés. Les formules d'allègement fiscal entrent également dans ce cadre.

Sur ce registre figurent également le recours dans certains pays aux techniques de «marketing social» et au franchisage social des établissements de santé privés sur un modèle similaire aux franchises utilisées dans le monde de l'entreprise.

3. L'achat de services

L'achat d'équipements et de services à des prestataires privés est chose courante dans la plupart des systèmes de santé. Il en est également de la possibilité de contracter des services bien définis (dialyse, laboratoires d'analyse, distribution pharmaceutique) utilisée dans de nombreux pays, en Afrique notamment. La sous-traitance peut être un moyen d'assurer des services efficaces et d'un bon rapport coût-efficacité, utilisé généralement de façon provisoire par les Etats en attendant de renforcer les capacités du système public.

Outre les contrats directs avec des fournisseurs privés, les Etats peuvent acheter indirectement des services à ces derniers en distribuant des bons d'achat à des populations ciblées pour des prestations spécifiques auprès de prestataires privés après accords préalables, lesquels seront remboursés en conséquence.

Ce système utilisé dans plusieurs pays d'Afrique et d'Amérique Latine a permis d'accroitre l'accessibilité des populations, en particuliers défavorisées, à des services de santé bien ciblés.

En conclusion, il apparait que les pays en voie de développement ont tous en commun des capacités insuffisantes en matière de contrôle réglementaire du secteur privé, qui ne peut être compensé par l'autorégulation par les organisations professionnelles, ces dernières fonctionnant plus comme des syndicats que comme de véritables régulateurs. Le renforcement du contrôle réglementaire est une nécessité sur le moyen-long terme. Sur le court terme, il est essentiel de développer des approches qui améliorent la qualité et l'accessibilité des soins (accréditation, sous-traitance...). De l'expérience des différents pays, il apparait que les approches incitatives, tout comme les programmes de bons, fonctionnement mieux pour des actions ciblées mais ne permettent pas d'améliorer le système de façon globale. Les solutions à grande échelle sont celles qui combinent, à des degrés divers, régulation, accréditation et sous-traitance.

A suivre

*Praticien spécialiste de la santé publique.