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«Les traitements innovants» du cancer, un grand pas pour l'humanité. mais…

par Farouk Mohammed-Brahim*

Les trois dernières décennies, une véritable révolution a été réalisée dans la prise en charge des cancers, faisant espérer aux chercheurs de faire passer le cancer, à terme « d'une maladie mortelle à une maladie chronique ». Il s'agit d'un grand pas pour l'humanité, mais pas toute l'humanité. « La grande humanité », telle que la désigne le grand poète turc du siècle dernier, Nazim Hikmet, en est exclue, celle vivant dans les favelas de Mexico ou Rio de Janeiro, dans les bidonvilles de Calcutta ou de Delhi, dans les milliers de villages africains et même les citoyens du pays le plus riche du monde, les Etats-Unis. Ces populations sont exclues des « traitements innovants » car pauvres, ou vivant dans des pays à faibles revenus ou à revenus intermédiaires, ou vivant dans un pays où les inégalités sociales sont la base même du système.

Or, la santé, en raison de sa nature humaine et sociale, est un facteur de cohésion sociale. C'est pourquoi les sociétés modernes d'aujourd'hui rangent la santé parmi les quatre valeurs majeures qui les fondent, avec l'emploi, la sécurité et le développement durable. C'est pourquoi elles proclament que la protection de la santé de la population constitue une mission régalienne de l'Etat. D'ailleurs, la déclaration 58-30 de l'assemblée mondiale de la santé en 2005 affirme que « tout individu doit pouvoir accéder aux services de la santé sans être confronté à des difficultés financières ».

Malheureusement, cette recommandation de l'OMS est battue en brèche dans la prise en charge des cancers, considérée par l'ensemble des pays comme un problème de santé publique. Les inégalités dans le traitement des patients sont dues aux coûts de plus en plus élevés des traitements innovants. L'OCDE déclare en janvier 2017 : « Les prix menacent l'accès aux soins, l'efficience et la soutenabilité des dépenses de l'Etat »… « C'est remettre en cause l'égalité d'accès à l'innovation et aux meilleurs traitements à l'ensemble des citoyens ».

C'est à ce problème donc qu'il faudra trouver des solutions. Selon le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer), en collaboration avec l'OMS, « le cancer devrait tuer 10 millions d'humains en 2018. Les pays pauvres déploreront moins de cas que les pays riches, mais la maladie y est plus meurtrière ». (Cf Cancer Journal Clinitian – du 12 septembre 2012). Ainsi, ce sont les ressources financières, l'organisation du système de santé, le modèle sociale de chaque pays, qui vont déterminer le pronostic du cancer.

Pour les patients, les médecins et la société en général, la santé n'a pas de prix. Par contre, pour les économistes, les gestionnaires, les politiques, elle a un coût. Ainsi, devant l'augmentation continue de la fréquence et l'incidence du cancer, et le prix de plus en plus exorbitant des traitements, aucun pays au monde ne peut faire l'économie d'un débat sur le coût et la prise en charge du cancer, un débat qui va opposer les valeurs éthiques à la loi du monde de la finance, et les chercheurs et cancérologues aux lobbies de laboratoires pharmaceutiques. C'est par ce débat que l'on peut arriver à un consensus, sinon mondial, tout au moins pays par pays, permettant la lutte contre le cancer. Ce débat tentera de répondre à une question brûlante : Peut-on fixer une limite aux dépenses de la lutte contre le cancer ?

De manière plus directe et brutale, en juin 2009, dans le journal of National Cancer Institute, deux cancérologues américains, les docteurs Titi Fojo et Christine Gardy, demandent combien vaut une vie ? Ils se basent sur l'exemple d'un médicament qui, administré pendant 18 semaines, permet de prolonger la vie d'un patient de 1,2 mois en moyenne pour un coût de 56000 euros. La question semble d'un cynisme absolu. Elle est pourtant au centre de réflexion en économie de santé dans les pays industrialisés. La Grande Bretagne n'a pas hésité à instaurer le système « QALY », évaluant la valeur d'une année de vie à 50000 euros. Le Pr Emmanuel Jammes de la LCC (Ligue contre le Cancer), craignant l'application du système en France, pense « qu'il n'est pas éthique de fixer la valeur d'une vie en fonction de critères objectifs »… » Ce n'est pas une donnée quantifiable pour le malade. Comment peut-on décider ou non de donner à un patient un médicament à partir d'une telle grille arbitraire ? ».

Le système britannique « QALY » et l'intervention du Pr E . Jammes démontrent de la difficulté d'un pareil débat et ce, d'autant plus qu'au dernier forum de l'ASCO (American society of clinical oncology) en juin 2018 à Chicago, de nouvelles molécules ont été présentées (coût 35000 à 50000 euros par molécule) et où le thème phare a été le traitement par immunothérapie (coût 100000 à 150000 euros).

Dans cette contribution, je donne les éléments du débat qui agite la société française depuis deux décennies. La France est le premier pays en Europe pour l'utilisation de « thérapies ciblées » dans le cancer, le deuxième pays après la Suède en qualité de soins en oncologie et a donné un modèle d'organisation remarquable en Europe et, surtout, dont le système social est basé sur la solidarité. En France, la société civile étant très organisée, vont s'impliquer dans le débat les cancérologues, les chercheurs, les institutions s'occupant du cancer et les associations de malades.

Le Pr Thierry Philip, président de l'Institut Curie, note en septembre 2017, dans la cinquième édition de son observatoire CTC VIAVOICE (The conversation.com) que « le risque de voir s'installer les inégalités entre les patients touchés par le cancer n'a pas disparu, au contraire. Le prix des nouveaux médicaments continue d'augmenter et on verra forcément que l'accès de tous les patients aux anticancéreux innovants n'est plus possible ». Par cette déclaration, l'Institut Curie alerte sur l'augmentation des coûts qui, à terme, pourrait mettre en danger le modèle français. La LLC en France dénonce elle aussi le coût « exorbitant » et « injuste » des médicaments innovants – Les chiffres parlent d'eux-mêmes. Le surcoût lié aux « médicaments innovants » est estimé de 1 à 1,2 milliards d'euros par an. Le prix a doublé en 10 ans. Le rapport du centre d'analyses stratégiques sur la lutte contre le cancer estime le coût global à 14 milliards d'euros dont 11 milliards à la charge de l'assurance maladie. Le CESE (Conseil Economique Social et Environnemental) prévoit une croissance de 6 à 8% par an. Le marché des médicaments anticancéreux est estimé à 144 milliards d'euros en 2020, soit un doublement en 6 ans (2015-2020). Devant cette augmentation vertigineuse des dépenses pour la lutte contre le cancer, due essentiellement au coût des nouvelles molécules, dénoncée par des Institutions (LLC, IC,…), 110 cancérologues parmi les plus grands noms de la cancérologie en France ont publié une tribune le 14 mars 2016, initiée par les Pr Dominique MARANINCHI (Ex responsable de l'INC et l'ANSS) et S.P. VERNANT (de la LLC et rapporteur des recommandations du 3e PNC de 2013), se prononçant pour la maitrise des prix des anticancéreux, tout en défendant l'utilisation des « traitements innovants ». « Certains offrent aux malades des espoirs de survie plus longue et de meilleure qualité. Mais le coût, d'abord croissant, et maintenant exorbitant de ces innovations risque fort de compromettre ces espoirs ».

Gagner quelques mois de survie est important, comme le déclare le Pr Harousseau (Ex président de la haute autorité sanitaire). « Dans le cancer, une survie de 3 à 6 mois peut rendre éligible à un produit nouveau qui apportera un gain de survie plus significatif ». Cependant, il faut souligner qu'à la condition que le médicament soit accessible financièrement.

Pourquoi cette hausse importante du coût des traitements ? Les laboratoires pharmaceutiques sont désignés du doigt et sont l'objet parfois de sévères critiques, y compris aux Etats-Unis où il n'y a pas de contre-pouvoir dans la régulation des prix des produits pharmaceutiques. Selon le Cabinet EY (Ernest Young), l'un des plus grands cabinets d'audit financière au monde, « l'oncologie est une des poules aux œufs d'or des laboratoires ». Aux Etats-Unis, le défenseur de la santé des consommateurs, Mike Adams et l'ASCO déclarent « Ces hausses de prix reflètent la cupidité et la négligence de l'industrie pharmaceutique ». Ce point de vue est soutenu par des organisations telles que Chimiotherapy.org. « D'autant plus, continuent-ils, qu'il y a risque de restreindre les marchés des innovations thérapeutiques non dédiées au cancer (HT, diabète…).

En France, en octobre 2015, parait un livre réquisitoire contre l'industrie pharmaceutique « Le racket des laboratoires pharmaceutiques et comment s'en sortir » (Ed. Petits matins), écrit par M.RIVASI, députée européenne d'EELV, M.O. BERTELLA GEOFFROIS, ancienne juge d'instruction en charge des dossiers de santé publique, et S. RADER, pharmacien et lanceur d'alertes. Les co-auteurs écrivent « L'industrie pharmaceutique est devenue une gigantesque multinationale (4e en termes de capitalisation boursière après les banques, les sociétés pétrolières et le secteur informatique). Elle a tissé par lobbying des « liaisons dangereuses » avec les hautes fonctions publiques et le monde politique ». Plus gentiment et avec une ingéniosité feinte, le Pr E. JAMMES déclare que « les médicaments ne sont pas des produits comme les autres, les malades ne sont pas des consommateurs comme les autres, j'aimerais que les laboratoires ne soient pas des industries comme les autres ! ». La réponse du syndicat des laboratoires LEEM (Les Entreprises En Médicaments), par la voix de Patrick ERRARD, est directe et claire : « La logique économique du secteur est une logique d'investisseurs et de capitaux privés ».

Les arguments de défense des laboratoires se basent essentiellement sur le coût de la recherche et développement d'une molécule, soit entre 500 et 800 millions d'euros. Eric BASSILHAC, directeur des affaires économiques au LEEM avance les arguments suivants : Un temps de recherche et de développement pour les expériences concernant les études cliniques, 12 ans en moyenne pour développer une molécule contre 10 ans il y a quelque temps.

Pour NOVARTIS, le coût de la molécule devrait s'évaluer sur la durée. Ainsi, une étude menée par le Cabinet JALMA montre que les progrès liés aux nouveaux traitements ont engendré 400 millions d'économie en 10 ans (moins d'hospitalisation, plus de soins à domicile, possibilité de réintégration professionnelle et donc de cotisations sociales. Mais cet argument avancé par les laboratoires est battu en brèche par les contradicteurs : « Les dépenses de recherche et développement présentent 14% du Chiffre d'Affaires des 10 plus gros laboratoires contre 19% pour les bénéfices (soit plus que TOTAL et LVHM associés). L'exemple de SANOFI est concret. Le Chiffre d'Affaires de ce laboratoire est passé de 27 milliards d'euros en 2007 à 35 milliards en 2017. Pendant la même période, le budget de recherche est passé 4,750 millions d'euros à 5,472 millions d'euros, soit un peu moins d'un million (Site internet SANOFI).

En France, c'est l'Etat qui dépense le plus pour la recherche, avec une augmentation de budget de 20% en 2017, réparti entre Pouvoirs Publics (102 millions d'euros), LNCC (37,8 millions d'euros) et l'ARC (24,5 millions d'euros).

La question qui se pose est : Faut-il négocier avec les firmes pharmaceutiques, chaque pays individuellement, ou préconiser une régulation mondiale du prix du médicament ? Cette deuxième solution a été avancée par l'Ex Président français, F. Hollande au G7 (Kobi Japon) et au G20 (Hawgzhou Chine). Cette proposition va se heurter à la différence des modèles sociaux et de l'organisation des systèmes de santé pour chaque pays et la tentation de protéger sa propre industrie pharmaceutique. La première proposition est basée sur les recommandations de l'OMS de négocier, pays par pays, âprement avec les firmes, d'autant plus que celles-ci avancent que toutes les négociations sont assorties de baisse des prix et ristournes liées aux volumes. Ceci expliquerait les variations considérables de prix selon les pays, selon l'ISP autrichienne en collaboration avec l'OMS.

Les firmes misent aussi sur la concurrence. E. BASSILAC de l'ECM déclare que « le principal facteur déterminant est le bénéfice thérapeutique. Plus le bénéfice est grand pour le patient, plus le prix est élevé pour récompenser les meilleurs médicaments. Cependant, certains doutent de la possibilité d'une réelle négociation au profit du patient. Car les laboratoires restent aux commandes et le resteront encore très longtemps pour créer de nouveaux produits et permettre des avancées scientifiques importantes. Le Pr Gilles JOHANET du CEPS (Comité économique des produits de santé) pense que « quand un médicament surgit dans un vide thérapeutique, comme c'est le cas aujourd'hui dans la lutte contre le cancer, le rapport de force est en faveur des laboratoires ».

La solution dans la baisse des coûts est dans l'avenir du générique. Les laboratoires pharmaceutiques, pour lutter contre le générique, se basent sur « la propriété industrielle » et tentent de prolonger la durée du brevet de 12 à 15 ans, et contester la fiabilité du générique. Le problème du générique est un problème politique. En février 2018, l'Institut Curie déclare que « le prix des traitements du cancer n'est pas une fatalité. Ce qui se négocie … ou s'impose par des décisions politiques ».

L'Inde, premier pays dans le monde pour la production et la distribution du générique, refuse de payer le prix fort pour sa population et se bat pour remettre en cause les règles internationales de la « propriété industrielle » dans le médicament. Il est intéressant de citer l'affaire judiciaire en Inde en 2012. Il s'agissait de l'autorisation donnée à un laboratoire indien, par la cour suprême de l'Inde, pour produire un générique dans le traitement du cancer. Il s'agit de NEXAVAR, du laboratoire BAYER, utilisé dans le traitement du cancer du rein et du foie. L'Inde, membre de l'OMC depuis 1995, contourne l'obstacle par la clause de « La licence obligatoire » qui est un dispositif de l'OMC permettant à un pays de produire et distribuer à moindre coût des médicaments susceptibles de sauver la vie, trois ans après leur mise sur le marché. L'OMC permet à chaque pays de définir ses règles en matière de « Licence obligatoire ». Il faut signaler que cette clause avait été utilisée par le Brésil en 1996 et la Thaïlande en 2006.

De tout ce qui précède, l'on constate que les sociétés dans le monde sont secouées par ce débat sur le coût du traitement innovant contre le cancer. L'Algérie semble vivre en marge du débat. Quand on évoque les médicaments contre le cancer, c'est pour dénoncer les pénuries ou l'absence d'importation, à des coûts exorbitants, de certains médicaments anticancéreux mis sur le marché aux Etats-Unis ou en Europe. Parfois, c'est par des mesures bureaucratiques que l'on pense répondre à la gestion de ce problème. Comme la dernière décision, restreignant l'utilisation de l'immunothérapie à trois pôles. Cette décision crée de fait un monopole sur ce produit et l'on sait que les monopoles sont souvent sources de conflits d'intérêts. Il y a deux décennies, le comité national du cancer avait permis une avancée importante en préconisant des « conférences de consensus » regroupant et impliquant tous les prescripteurs. Etant entendu que, pour la neutralité de la conférence, elle ne peut être organisée que par l'Etat ou une institution neutre. Toute possibilité d'organisation ou de sponsoring par un laboratoire est strictement prohibée. D'ailleurs le Pr RUSZENIEWSKI de l'hôpital Beaujon de Paris conseille que les traitements soient élaborés de manière collégiale pour éviter les errances du diagnostic et du traitement.

L'on ne peut que se féliciter que, dernièrement, sur la radio nationale, le Dr Farid Benhamdine, président de la société algérienne de pharmacie, a soulevé le problème de la cherté des médicaments anticancéreux. Il dit avec beaucoup de clairvoyance « C'est normal de disposer de médicaments innovants, mais l'Algérie ne paiera que ce qu'elle peut payer ».

Je conclue par cette phrase de E. JAMMES (LCC) : « L'accès aux soins est un bien collectif que nous devons défendre. C'est un combat CITOYEN ».

*Professeur. Ancien Chef de service –CHU Oran