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Les patients allergiques entre espoir et déboires !

par Bouchikhi Nourredine*

L'allergie sous toutes ses formes est considérée aujourd'hui comme le mal du siècle ,elle n'épargne aucun pays, aucun sexe ni aucun âge ,les causes en sont multiples mais tous les chercheurs s'accordent à incriminer le mode de vie moderne ,les changements climatiques, les modifications du régime alimentaire, la pollution atmosphérique due principalement aux émissions de particules par les véhicules et l'industrie, le tabagisme actif et passif, l'utilisation à grande échelle d'engrais et de pesticides contaminants le sol, l'eau, les produits agricoles et les viandes, l'abus de prescriptions d'antibiotiques et l'automédication qui interagissent sur le système immunitaire et le microbiote , sans oublier chez les tous petits l'abandon de l'allaitement maternel facteur primordial dans la prévention de nombreuses maladies et allergies.

Les manifestations allergiques peuvent toucher plusieurs organes, la peau avec les eczémas et les dermites de contact, le tube digestif avec la recrudescence de l'allergie alimentaire, les yeux et la sphère ORL (nez-bouche-oreille) la rhinite principalement et surtout l'appareil respiratoire ; c'est ce dernier volet qui est l'objet de notre sujet.

L'asthme comme manifestation de l'allergie.

Les différentes études épidémiologiques faites de part le monde et auquel l'Algérie n'échappe pas concluent toutes à l'augmentation d'une façon exponentielle des manifestations de l'allergie respiratoire et à leur tête l'asthme allergique qui touche de plus en plus de personnes et même très précocement au point qu'aujourd'hui on parle banalement d'asthme du nourrisson qui constitue une part importante des motifs de la consultation pédiatrique avec des formes de plus en plus sévères et de plus en plus fréquentes ; la prévalence augmente principalement chez les enfants et l'asthme représente chez les élèves une cause majeur de l'absentéisme ; son incidence est de 4.9% en Algérie (source GINA2017) ;les pays développés lui consacrent entre 1 et 2% des dépenses totales de la santé ; d'où l'enjeu majeur d'une politique préventive nettement moins coûteuse.

L'asthme est défini comme une maladie inflammatoire qui touche les bronches de différentes calibres qui sont des conduits d'air dans les poumons ; cette inflammation est la conséquence de l'agression de multiples agents chimiques et environnementaux (comme cité plus haut) sur la muqueuse bronchique et dont les conséquences sont un rétrécissement du diamètre des bronches constituant ainsi un obstacle à l'écoulement normal de l'air, ce rétrécissement peut s'aggraver à l'occasion d'une exposition brutale et importante à un allergène qui est une sorte de particule pouvant être d'origine chimique dont l'exemple type est le tabac, les solvants utilisés dans les détergents ,les peintures et vernis ; l'allergène peut être issu de l'environnement comme par exemple les pollens, le froid ou surtout les acariens qui sont des parasites microscopiques ubiquitaires qui vivent pratiquement dans la quasi-totalité de nos maisons et appartements et dont la multiplication est favorisée par des conditions précaires d'habitation, l'humidité et la chaleur.

Cette aggravation brusque des symptômes constitue la crise d'asthme dont la gravité est variable et peut conduire jusqu'à la réanimation et parfois malheureusement au décès.

Les traitements de l'asthme reposent sur plusieurs volets, préventif d'abord comme la lutte contre la pollution surtout tabagique essentiellement le tabagisme passif, l'encouragement de l'allaitement maternel, la prescription à bon escient des antibiotiques, la réduction de l'émission des particules lourdes et du plomb dus à la combustion de l'essence et du gasoil ; l'éviction des allergènes produits par certains animaux quand cela est possible.

Le traitement médicamenteux repose essentiellement sur des antinflammatoires administrés le plus souvent par voie inhalée sous forme de spray ; il en existe une panoplie de molécules dont la finalité est de réduire le degré d'inflammation et permettre une meilleure circulation de l'air dans le système respiratoire.

L'immunothérapie spécifique : un vaccin préventif et thérapeutique de l'allergie

Mais il faut savoir que toutes ces médications agissent sur les conséquences de la maladie asthmatique et non sur la cause, heureusement qu'il existe d'autre voies thérapeutiques qui agissent sur le système immunitaire pour le rendre tolérant aux attaques de ces allergènes et dont le chef de file est connu sous le terme d'immunothérapie spécifique en abrégé l'ITS son indication concerne principalement les acariens, les pollens et les phanères d'animaux domestiques.

Cette méthode dont l'utilisation remonte au début du siècle dernier consiste à administrer progressivement des quantités d'allergènes sur une période déterminée afin de provoquer une tolérance de l'organisme et d' éviter ainsi une réaction inappropriée de « rejet » ou d'aggravation des symptômes respiratoires surtout .l'ITS est connue dans le jargon populaire sous le terme de vaccin contre l'allergie un terme qui n'est pas tout a fait erronée car même si les mécanismes de la vaccination sont un peu différents ; il s'agit bien comme dans les vaccins d'administrer une partie ou un composant des germes (ou de l'allergène pour le cas de l'ITS ) responsables de la maladie comme par exemple la rougeole pour permettre à l'organisme de se parer en quelque sorte à l'assaut éventuel de microbes (ou allergènes).

Cette méthode connue aussi sous le vocable de désensibilisation avait suscité pendant longtemps des controverses quant à son innocuité et son efficacité pour qu'elle soit finalement aujourd'hui reconnue par les instances sanitaires et sociétés savantes et à leur tête l'organisation mondiale de la santé (l'OMS) comme la seule méthode capable de modifier le cours de l'allergie chez le malade ; en quelque sorte un traitement étiologique (de la cause) qui peut ramener la guérison totale. La mise au point de ces « vaccins » est passée par plusieurs étapes ;au début de l'aventure ,les extraits allergéniques n'étaient pas assez purifiés ce qui était à l'origine de nombreux accidents d'intolérance de gravité variable avec même des décès ce qui laissa un sentiment d'appréhension chez les professionnels dont certains en gardent à ce jour une mauvaise opinion et une réelle phobie tout à fait injustifiée de nos jours du fait de la standardisation et de la haute stabilité des produits devenus très sûrs au point qu'aujourd'hui on est arrivés à en parler des allergènes avec des termes innovants :les allergènes recombinants qui sont en quelque sorte le principe actif de l'allergène qu'on arrive à extraire pour pouvoir l'administrer dans l'avenir et éviter les effets adverses des sous produits associés à l'allergène et qui étaient source d'erreurs diagnostiques et même responsables des réactions d'intolérance.

Le calcul des doses et la progression dans le temps étaient au début empirique en absence de données scientifiques jusqu'à la multiplication des travaux et publications suite à des découvertes capitales (les Immunoglobulines E) ayant aboutit à des consensus admis par tous les allergologues et qui seront sans doute modulés au fur et à mesure de l'avancement des recherches afin de rendre ces vaccins encore plus sûrs et plus efficaces.

La voie d'administration des allergènes est aussi passée par différentes modalités d'abord c'est la voie injectable sous cutanée (sous la peau) qui fut préconisée ensuite dans le début des années 2000 apparut la voie sublinguale (sous la langue) et enfin certains vaccins sont actuellement disponibles sous forme de comprimés pour la voie orale. Le choix entre ces différentes voies d'administration dépend de la disponibilité, du coût, de la sécurité et enfin de l'avis du malade.

Situation en Algérie : des questions sans réponse !

En Algérie seule la voie injectable était disponible je dis bien « était » car actuellement il existe une pénurie suite à des événements intrants au fournisseur lui-même qui détenait l'exclusivité du marché algérien depuis plus d'un quart de siècle en l'occurrence le laboratoire français Stallergènes que je me permets de citer le nom car aujourd'hui absent du marché algérien de par sa volonté et qui vient récemment de fusionner avec un laboratoire américain Greer pour en constituer une multinationale qui monopolise quasiment les produits de diagnostic et de traitement en matière de solutions d'allergènes (vaccins et produits de diagnostic).

L'institut pasteur en Algérie détient le monopole et l'exclusivité de la commercialisation des vaccins contre l'allergie et des solutions de diagnostic réservés aux professionnels ; hors cette année le groupe Stallergènes n'a pas répondu à l'appel d'offres émis par l'institut et il ya à cela une raison d'ordre purement commerciale dans le fait que le fournisseur historique veut imposer les produits administrés par a voie sublinguale beaucoup plus rentable en matière de marge bénéficiaire au détriment de la voie injectable plus abordable en terme de coût et surtout plus adaptée à notre contexte prétextant des raisons pseudo-scientifiques qui tentent de démontrer coûte que coûte que la voie sublinguale est plus efficace et plus sûre à coup de communications et publications dont les orateurs et auteurs sont quasiment tous liés au laboratoire par des conflits d'intérêts dont certains malheureusement sont des praticiens nationaux.

Mais les professionnels et notamment en Algérie disposent d'un large recul pour juger que la voie sous cutanée quand l'indication est bien posée et l'injection faite en présence d'un médecin habilité ne présente aucun risque pour le malade, les accidents se résument en général à des irritations locales ,le bénéfice coût risque est nettement en faveur du premier d'ailleurs certaines publications(1) dont on veut occulter rapportent plus d'effets secondaires avec la voie sublinguale qu'avec la voie injectable.

La controverse demeure donc entière ; la voie injectable (en sous cutanée ) hormis une petite douleur causée par l'utilisation d'une seringue à insuline est bien tolérée par les allergiques et même les enfants , ses autres avantages en plus du coût bas sont la garantie de l'administration de la dose recommandée et la simplicité de sa récurrence qui une fois la dose optimale atteinte au bout de trois mois environ se répète à raison d'une injection mensuelle ,chose tout à fait contraire pour ce qui est de la voie sublinguale dont non seulement le prix est exorbitant et loin de la portée de la majorité et source d'un fardeau supplémentaire pour les dépenses de santé, elle impose une utilisation quotidienne ;le malade doit garder la solution sous sa langue plusieurs minutes tous les jours quand on sait que la durée de la désensibilisation dure entre trois et cinq ans ! Ce qui représente une réelle contrainte à l'observance du traitement. L'institut Pasteur d'Algérie se trouve responsable de la situation que vivent des milliers d'allergiques qui sont sans traitement depuis plusieurs mois et dont beaucoup le suivaient depuis plusieurs mois ou années et qui seront contraints de fait à reprendre le schéma thérapeutique à zéro si jamais cette rupture perdure quelques mois encore ; la responsabilité de l'institut tient aussi au fait surtout qu'il a opté pour un seule et unique fournisseur au lieu de diversifier ses approvisionnements pour se retrouver maintenant otage avec les malades de décisions mercantiles aux conséquences malheureuses au point de vue santé et financier.

L'institut Pasteur souffre aussi et de façon chronique d'absence de communication avec les professionnels confrontés aux malades auxquels ils ne peuvent délivrer d'information crédible faute d'en avoir eux –mêmes d'ailleurs la rupture de contrat a été communiquée aux médecins allergologues algériens par le laboratoire Stallergènes lui-même.

Dans ces conditions l'institut Pasteur d'Algérie n'a pas beaucoup de choix ou il devra se soumettre au diktat de son ancien fournisseur ou bien il va falloir chercher d'autres fournisseurs qui malheureusement se comptent sur le bout des doigts ;et après maintes recherches le plus enclin à combler ce vide tenant compte de l'expérience dans le domaine (il faut savoir que les espagnols ont une longueur d'avance en la matière par rapport à leur homologues français en terme de publications et de protocoles de recherche ) le laboratoire espagnol Leti alergia est le mieux placé et ce pour plusieurs raisons d'abord parce qu'il est l'un des rares à continuer à produire les solutions injectables ,ensuite les substratums utilisés dans la fabrication des vaccins de désensibilisation et des solutions de diagnostic sont à même d'être beaucoup plus ressemblants aux allergènes présents dans notre pays au vu du climat et de la végétation assez semblables entre l'Algérie et l'Espagne enfin certains vaccins composés d'allergènes de plus en plus fréquents chez nous mais jamais commercialisés en Algérie comme celui de l'olivier ou des poils de chat pourraient être mis à disposition des malades .

La tendance actuelle est à l'arrêt de la commercialisation de la voie injectable pour les raisons évoquées plus haut ,il serait alors judicieux de se procurer cette technologie en voie d'être abandonnée par les pays développés dans le cadre d'un partenariat à l'instar des joint ventures montées avec les fabricants d'insuline et même si cela pourrait être jugé par certains comme caduque ce qui est loin d'être vrai l'objectif est de viser le marché maghrébin et africain porteurs et permettre surtout d'accéder à l'autonomie sachant que ce véritable problème de santé publique ne peut que s'aggraver dans l'avenir.

*Docteur.

Notes :

(1- GINA (global initiative for asthma) rapport 2017. www.ginasthma.org

(2- immunothérapie allergénique : résultats d'une étude slovaque : Dr Peter pruzinec (Bratislava) in Expressoions n : 20 janvier 2004

(3- Gaia ortega et coll chest : 1993 103-183—7

(4- Pichelr ET coll in allergy 1997 52:274-83