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Santé : une nouvelle loi et des interrogations

par Pr Mostefa Khiati *

Quarante ans après le Code de la santé et 31 ans après la loi sur la promotion et la protection de la santé de 1985, l'Algérie s'apprête à adopter sa 3e loi sanitaire depuis le recouvrement de son indépendance. Elle s'y prépare depuis déjà quelques années. Le projet proposé devra répondre à des attentes à plusieurs niveaux mais également aux grandes mutations tant démographiques qu'épidémiologiques que connait le pays.

Aujourd'hui, les citoyens jugent le système de santé trop médiocre ne répondant pas à leurs attentes. Les pouvoirs publics qui n'ont ménagé aucun effort en matière d'investissement le trouvent dispendieux et peu efficace, les résultats enregistrés ne correspondent pas aux efforts consentis. Les bailleurs de fonds, principalement la sécurité sociale, estime qu'elle est en droit de savoir où va l'argent qu'elle verse…

Principes et realpolitik

Le projet de loi reprend les grandes lignes de politique de santé choisie par le pays depuis la mise en place de la gratuité des soins en 1973. La nouvelle loi «a pour but de contribuer à la protection, à la promotion, au maintien et au rétablissement de la santé des individus en particulier, et de la population en général, dans le respect de la dignité, de la liberté, de l'intégrité et de l'égalité des personnes.» (Article 1) Il consacre, suivant en cela la Constitution, la santé comme un droit fondamental. (Article 2)

L'Etat s'engage en outre à «rendre accessibles, géographiquement, physiquement et financièrement à la population, des médicaments et des dispositifs médicaux de qualité contrôlée, y compris les produits sanguins sécurisés.» (Article 22)

Le projet de loi accorde à la prévention une place de choix. Elle s'étend aux enfants, aux personnes âgées, aux personnes en difficulté, aux enfants scolarisés, aux jeunes, aux handicapés, aux malades mentaux, à la population carcérale… C'est vrai que toutes ces catégories étaient prises en charge jusqu'à présent. Mais le contexte économique a changé. Il s'agit de préciser les obligations de l'Etat.

L'intervention de l'Etat prendra en charge pour les catégories susmentionnées «les soins curatifs et préventifs primaires dispensés sous forme de service ambulatoire et de consultation ainsi que les soins d'urgence». Il existe cependant un flou concernant cette prise en charge. Sera-t-elle limitée à des soins de proximité et aux urgences ? Ou sera-t-elle étendue comme cela est explicité pour les personnes démunies : «l'ensemble des soins accordés aux personnes démunies sont à la charge de l'Etat dans les conditions fixées par la législation en vigueur.» (Article 19)

Dans sa forme actuelle, le projet de loi limite cet engagement :

-les enfants bénéficient des prestations de prévention, de soins ambulatoires de base, de soins d'urgence et de surveillance de leur état de santé. Qu'en est-il pour les soins spécialisés ?

- les personnes âgées bénéficient de «toute prestation de soins de réadaptation, d'assistance sociale et psychologique exigée par leur état de santé de préférence à domicile ou dans des établissements spécialisés.» (Article 75) En clair, les autres soins ne sont pas compris. Il faut peut-être définir les personnes âgées (âge supérieur à 60, 65 ou plus ?) A titre d'exemple, les personnes ayant franchi le seuil des 60 ans pourraient atteindre rapidement les 10% de la population générale. Dans cette catégorie de personnes, les maladies dégénératives sont plus fréquentes, on parle déjà de cent mille cas d'Alzheimer. Pour ces malades, il ne s'agit pas uniquement «de soins de réadaptation, d'assistance sociale et psychologique», mais de médicaments chers qu'il faut acquérir. Ces personnes sont notamment plus sensibles aux fractures ; qui prendra en charge leurs soins ?...

Ces questions sont d'autant justifiées que l'article 307 est sans ambages : à «l'exception des démunis et des catégories particulières identifiées par la législation et la réglementation en vigueur et sans préjudice des principes d'équité et d'égal accès aux soins, l'établissement public à caractère sanitaire perçoit une participation des usagers modulée en fonction de la nature des prestations dispensées.» (Article 307)

Le tiers payant qui sera exigé sera donc d'autant plus important que le soin est spécialisé. Si l'on prend l'exemple d'un artisan, d'un fellah ou d'un ouvrier d'une petite entreprise privée, que représentera ce tiers payant s'il venait à faire opérer son fils atteint d'une cardiopathie congénitale ? Chaque année le pays enregistre plus de mille naissances de ce type.

Les députés sont donc invités, pour éviter toute confusion en matière d'interprétation, de clarifier la prise en charge pour toutes les catégories de personnes mentionnées dans le projet de loi.

Nouvelle configuration du système de santé

Jusqu'à présent le système de santé n'a pas pu mettre en balance la demande en soins et l'offre de soins. Le secteur sanitaire devait répondre à cette demande en orientant un bassin de population vers des structures de soins de premier et de 2e niveau. La création des EPSP (entreprises publiques de santé de proximité) devait corriger les imperfections du secteur sanitaire en matière de soins de prévention et de soins de santé primaires, elles ont été un gâchis en matière d'offre de soins, elles ont de plus augmenté les dépenses de santé. Le projet de loi sanitaire met en place une nouvelle stratégie basée sur le triptyque : territorialisation, intersectorialité et hiérarchisation.

Ainsi, le projet de loi accorde une grande importante à la décentralisation. Il codifie un ensemble de structures qui existent déjà mais qui devraient jouer un rôle de premier plan dans le futur. Une nouvelle carte sanitaire devrait configurer le système de santé à venir : «la carte sanitaire détermine l'implantation, la nature, l'importance des installations sanitaires y compris les équipements lourds… La carte sanitaire est révisée et mise à jour, de manière obligatoire, tous les cinq ans.» (Article 252)

Le territoire national sera divisé en cinq régions sanitaires. S'agit-il d'une consécration des régions sanitaires qui existent déjà ou de nouvelles qui seront créées ? Le premier choix risque de créer une santé à deux vitesses étant donné les disparités en infrastructures, en ressources humaines et en équipements qui existent entre elles.

Au niveau de la wilaya, toutes les structures de santé publiques ou privées sont réunies au sein du district sanitaire qui dispose d'au moins «un établissement public hospitalier de référence». (Article 255) Cette intégration du secteur privé dans le système national de santé est un geste fort de ce projet de loi, mais là encore la lecture d'un autre article (n° 263) donne l'impression qu'il s'agit d'une demi-mesure, car il n'y a pas de représentant du secteur privé au sein du conseil d'administration de l'agence de district sanitaire qui est «administré par un établissement public à caractère administratif doté de la personnalité morale et de l'autonomie financière» (Article 263) Alors que le même texte permet désormais une meilleure relation entre les secteurs public et privé, «les établissements de santé publics et privés peuvent constituer, par convention, des réseaux de soins pour la prise en charge de populations spécifiques ou de problèmes particuliers de santé.» (Article 301) Autre contradiction, les praticiens spécialistes exerçant dans le secteur public n'auront plus le droit de travailler dans le secteur privé mais l'inverse est admis.

L'idée de hiérarchisation de soins se retrouve dans les six catégories d'établissements de santé que le projet de loi introduit (Article 310) :

- les établissements publics de santé de proximité comme établissement de premier recours

-les établissements publics hospitaliers de première référence au niveau du district ;

-les établissements publics hospitaliers de deuxième référence au niveau de la wilaya;

-les établissements publics hospitaliers de troisième référence au niveau de la région sanitaire;

-les établissements hospitaliers spécialisés ;

-les centres hospitaliers universitaires.

Cette classification risque de se heurter à une réalité tenace. Le nouveau projet veut-il reconduire l'échec des EPSP avec la création d'établissements publics de santé de proximité comme établissement de premier recours ? Ne faut-il pas tout simplement revenir à la notion de médecin de famille, quel que soit son mode d'exercice ? Le plus important est qu'il constitue le noyau du système de santé.

Le nouveau texte veut contraindre le patient à s'adresser d'abord à une unité de soins de base. «Sauf urgence médicale, le recours à une structure de soins de base publique ou privée est obligatoire avant l'accès à un établissement hospitalier public.» (Article 41) Une telle injonction a déjà montré ses limites et de nombreuses demandes en soins pourraient se transformer en demandes de soins d'urgence.

Par ailleurs la classification des établissements de soins parait plus théorique. Quelle différence y-a-t-il, en effet, entre un établissement public hospitalier de deuxième référence au niveau d'une wilaya, un établissement de troisième référence au niveau d'une région et parfois même avec un hôpital spécialisé type mère-enfant ? Sur quelle base le CHU de Laghouat, de Béchar, d'Ouargla sera-t-il mieux classé que l'hôpital de Kouba, de Zéralda, de Bologhine, de Birtraria ou d'Ain Taya ?

Le projet de loi innove pourtant en prévoyant que le Gouvernement présente chaque année à l'Assemblée populaire nationale «un rapport sur la politique de santé pour l'année suivante.» (Article 13) Cependant, alors que le secteur se dote d'un service national d'information, il n'est question de publier un rapport périodique sur la santé que tous les cinq ans. Il aurait été plus logique que l'information recueillie serve à classer annuellement les hôpitaux et les services de soins d'autant qu'il est question de qualité et d'accréditation dans le projet. Une telle approche permettra d'une part aux services les plus performants d'avoir davantage de crédits et d'autre part aux bailleurs de fonds de s'assurer du devenir de leurs investissements.

Autre omission

Le projet qui a consacré les programmes de santé à l'échelle nationale, régionale et locale n'a pas parlé de plan national de santé qui doit arrêter les priorités en matière de santé publique suivant des objectifs et des échéanciers précis. Tout pays doit arrêter ses priorités. La communication annuelle que compte faire le Gouvernement au Parlement doit précisément rendre compte de l'avancement de ce plan.

La mise en place d'un conseil supérieur de la santé est l'instrument qui pourrait justement élaborer ce plan et veiller à son application suivant des stratégies déterminées.

Aujourd'hui, seul le cancer, sous l'instigation du président de la République, répond à cette norme. Il dispose d'un programme national à plusieurs niveaux avec ses objectifs, ses échéanciers et même son budget.

A titre d'exemple, le plan devrait mentionner si les insuffisants rénaux constituent une priorité. Il doit alors définir un programme national de greffe rénale suivant des objectifs et des échéanciers précis. Il faut rappeler à ce propos que le traitement palliatif des insuffisants rénaux coûte aujourd'hui près de 40 milliards de dinars au pays. Il doit aussi mettre en place une politique de prévention.

Ceci est valable pour toutes les grandes pathologies observées dans le pays, même si certaines sont plus ou moins prises en charge dans le cadre de programmes de prévention.

Un projet innovant

Le projet de loi sanitaire introduit une foule de nouveautés qu'il est fastidieux de détailler car, en pareille circonstance, seuls les aspects pouvant poser problème font l'objet de discussion.

Il convient cependant de mentionner rapidement que le projet de loi consacre l'éducation sanitaire comme une obligation dévolue à l'Etat et aux collectivités locales. (Article 105) La santé est avant tout un patrimoine commun, elle ne saurait souffrir d'exclusive. Aussi, cette prise en charge restrictive risquera-t-elle de limiter l'éducation sanitaire qui doit être l'affaire de tous même si l'Etat devra jouer un rôle majeur dans sa prise en charge.

Le projet de loi sanitaire consacre par ailleurs le droit du malade à pouvoir s'informer sur sa santé : «Toute personne doit, sauf en cas d'urgence ou d'impossibilité, être informée sur son état de santé, des soins qu'elle nécessite et des risques qu'elle encourt» (Article 36) il définit les voies de recours pour les personnes dont un des droits reconnus par la loi aux patients a été violé. (Article 40)

Il crée aussi le poste de collaborateur de santé au sein des hôpitaux. Il s'agit de «tout professionnel de santé, autre que médical ou paramédical, participant aux soins de manière autonome.» (Article 328) Cette nouvelle possibilité permettra de recruter des personnes ayant une spécialité non prévue par les anciens statuts mais pouvant contribuer aux soins.

Autre nouveauté de taille, le nouveau projet introduit la nécessité de formation continue pour les professionnels de santé. (Article 334) Celle-ci devrait s'étendre aussi au secteur privé et être menée pour plus d'efficacité en partenariat avec la Sécurité sociale. Rappelons à ce propos qu'il ne reste au médecin qu'un cinquième de ses connaissances 5 ans après avoir quitté l'université et que tous les 5 ans le volume des connaissances scientifiques double. Dans ce cas, la formation continue a été institutionnalisée dans de nombreux pays. Cela va être bientôt fait en Algérie.

L'article 338 évoque la nomenclature des actes professionnels des prestataires de soins et la tarification des actes remboursables et parle d'une révision périodique. Cependant, lorsque l'on sait que cette révision n'a pas été faite depuis un quart de siècle, on se demande s'il n'est pas judicieux d'arrêter à cinq ans l'échéance de révision. Cette proposition est logique d'autant que l'article 368 du même projet prévoit des sanctions en cas de majoration des tarifs : «Sans préjudice des sanctions administratives, est punie d'une amende de 20.000 à 60.000 DA toute violation des dispositions relatives aux tarifs des actes des prestations fixés par la réglementation en vigueur.»

Enfin, autre nouveauté importante en matière de greffe, «le consentement de la personne décédée est présumé, sauf si de son vivant elle a fait part de son refus d'un tel prélèvement». (Article 455) Cette mesure pourrait booster la greffe à partir du cadavre étant donné la rareté des donneurs vivants.

La 3e loi sanitaire risque d'augmenter les dépenses nationales de santé

Entre 2014, date de son élaboration et fin de 2016 date de son adoption, beaucoup de choses ont changé et le prix du baril peine à franchir la barre des 50 dollars. La loi sanitaire dans sa forme actuelle risque de coûter donc très cher au pays si certaines mesures préconisées ne sont pas revues.

Le département de la santé dispose d'un nombre appréciable de structures de soutien dont la pertinence n'est toujours pas prouvée. Ainsi, à titre d'exemple, les écoles paramédicales devraient être réduites pour permettre la formation continue uniquement. Le recrutement des élèves paramédicaux sur la base du bac et d'un concours devrait être assuré par l'université au lieu de faire encadrer la formation par un personnel qui parfois ne dispose même pas d'un niveau secondaire. La formation universitaire de ce personnel rendra la filière davantage attractive et ouvrira des perspectives de promotion aux paramédicaux dans d'autres filières comme la gestion hospitalière.

Le projet de loi prévoit au plan organisation du système de santé la création de plusieurs structures dont certaines existent déjà comme l'Agence régionale sanitaire, cinq pour tout le pays et l'agence du district sanitaire (une par wilaya). Il prévoit la mise en place d'un système national d'information sanitaire alors que l'INSP a été créé à la fin 1963 pour assurer cette mission. Le projet crée également une Agence nationale de documentation en santé qui en fait existe déjà mais a une présence discrète. Le projet de loi crée en outre l'agence nationale pour le développement de l'évaluation et de l'accréditation en santé. Il crée aussi une agence nationale des produits pharmaceutiques à usage de la médecine humaine, une agence nationale des greffes, laquelle à son tour existe déjà…

Par ailleurs, le projet omet d'évoquer la pharmacie magistrale. Dans certains pays comme la Belgique, près de 30% des médicaments délivrés aux malades sont préparés à l'officine, ce qui a pour conséquence une valorisation du pharmacien, une réduction du prix du médicament et une aisance dans la prise du médicament lorsque le malade est astreint à plusieurs médicaments à la fois. Aujourd'hui, le pharmacien est réduit à un rôle de commerçant, ce qui est inadmissible.

Financement de la santé

L'aspect le plus surprenant du projet de santé est certainement le chapitre financement. Alors que tous les systèmes de santé dans le monde éprouvent des difficultés au plan financement, le projet reste muet sur les réformes attendues. Il n'y a rien sur le mode de comptabilité utilisé, rien sur la contractualisation présentée naguère comme l'épine dorsale de la réforme de la santé, rien d'éventuelles nouvelles recettes…

Le projet se contente de reprendre les participants classiques au financement du système national de santé : la sécurité sociale, les impôts et les ménages. «Les usagers participent à ce financement dans les conditions fixées par la réglementation en vigueur». La seule nouveauté est la participation des étrangers non-résidents aux frais de soins.

La contractualisation devrait pourtant rendre visibles et transparentes les dépenses nationales de santé. A travers la quantification des actes et leur évaluation, le ministère accorderait un budget correspondant. Cela devait marquer la fin du budget forfaitaire qu'aucune logique ne peut expliquer, mais hélas. Un service qui effectue deux greffes rénales par semaine ou plus devrait se contenter de recevoir parfois moins de budget que celui qui n'en fait aucune. Un spécialiste qui exerce quatre heures dans une unité de base continuera à être payé comme un chirurgien cardiaque qui économisera au pays plus de deux millions de dinars pour chaque opération réalisée… Dans ces conditions, l'impact réel de la nouvelle loi sur les ressources humaines risque d'être de peu d'effets.

*Universitaire et chercheur